[名医问诊 疾病A to Z] 4期大肠癌也能手术…西妥昔单抗拓宽'治愈机会'

<编者按> 新冠疫情后,公众对健康的关注度大幅提高。问题是,随着信息渠道的多元化,大量未经甄别的健康信息正在混淆公众认知。为此,《健康京乡》将以SCIE级论文发表数量、获奖经历、学会活动业绩为基础甄选名医,通过多学科诊疗案例,策划连载"名医问诊 疾病A to Z"栏目,帮助读者准确了解各类疾病。

大肠癌是韩国发病率仅次于甲状腺癌、肺癌的第三大癌症。但若能早期发现,治愈率可高达90%以上,治疗效果良好。问题在于早期几乎没有症状——实际上约25%的患者在初次确诊时,癌症已经转移到肝脏、肺部等其他器官,进入4期。

不过,转移性大肠癌的治疗正在迅速发生变化。过去化疗的重点是延长生命,如今新的治疗目标则是通过'转化治疗'充分缩小肿瘤,进而实现手术。尤其在RAS野生型转移性大肠癌中,EGFR靶向药物西妥昔单抗凭借快速缩小肿瘤的效果拓宽了手术机会,正在改变治疗范式。本报采访了首尔峨山医院肿瘤内科金正恩教授,了解转移性大肠癌治疗的变化及真实病例。

■ 当时的患者状态

55岁男性金某因右上腹部疼痛就医。检查结果显示,患者患有升结肠癌,且肝脏三分之二已发生转移。当时肝转移范围过大,手术在事实上难以实施。但医疗团队并未放弃。通过肿瘤内科、肝胆胰外科、影像医学科共同参与的多学科诊疗,团队决定先缩小肿瘤,再重新评估手术可能性。

金正恩教授表示:"与其他癌症不同,大肠癌是即使发生转移,只要能完全切除所有病灶就可以期待治愈的代表性癌症之一。""归根结底,重要的不是从一开始就寻找可手术的患者,而是通过多学科诊疗判断如何使患者达到可手术的状态。"

■ 治疗过程

基因检测结果显示,患者为RAS野生型转移性大肠癌。为尽快缩小肿瘤、提高手术可能性,医疗团队开始了西妥昔单抗联合FOLFIRI(伊立替康、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙)方案治疗。约4个月后,影像检查显示肿瘤缩小超过60%。经多学科诊疗重新评估后,最终得以同时切除原发肿瘤和肝转移病灶。

金正恩教授解释道:"转移性大肠癌治疗的核心不仅仅是缩小肿瘤,而是要使患者达到'可手术状态'。""西妥昔单抗凭借较高的肿瘤缓解率和快速的肿瘤缩小效果,在转化治疗中发挥着重要作用。"

实际上,西妥昔单抗作为靶向EGFR的抗癌药物,近20年来一直是转移性大肠癌一线治疗的标准选择。尤其在RAS野生型患者中,其延长生存期和快速缩小肿瘤的效果被反复证实,如今已成为精准医疗时代具有代表性的生物标志物导向治疗方案。

金正恩教授表示:"过去生物标志物的概念并不明确,但如今可以通过RAS突变状态筛选出预期治疗效果良好的患者。""随着患者筛选更加精准,西妥昔单抗的临床价值也变得更加明确。"

■ 患者目前状态

患者术后接受了追加化疗。随访过程中发现小的肝转移灶,通过追加切除继续治疗。目前距离首次确诊已过去约9年,患者未见复发,状态稳定。

■ 4期大肠癌,为何手术仍是治疗策略

大肠癌的治疗策略因发病部位而异。结肠癌的发病位置本身对治疗效果影响不大,但直肠癌则根据与肛门的距离决定手术范围及是否需要放疗。此外,右侧大肠癌通常症状出现较晚,预后相对不如左侧大肠癌。

大肠癌与其他实体瘤最大的不同在于,即使是4期,也可以通过手术期待治愈。若能完全切除肝脏、肺部等转移病灶,不仅可以实现长期生存,部分患者甚至可以治愈。由于肠道血液经门静脉流入肝脏,大肠癌的转移在某些情况下相对局限,因而存在获得手术机会的可能性。

当然,并非所有转移性大肠癌患者都适合手术。是否手术需要综合评估转移病灶的位置、大小、数量及侵犯范围来决定。肝转移通过MRI等检查确认病灶及剩余肝脏体积,肺转移则根据病灶数量、分布及位置判断可切除性。这一过程中,肿瘤内科、外科、影像医学科等多学科诊疗必不可少。

金正恩教授表示:"大肠癌仅靠药物治疗难以期待治愈,因此原则上若患者具备手术条件,应积极考虑切除。""近来针对肝转移患者开展的肝移植研究也在推进,手术治疗的范围正在逐步扩大。"

■ 精准医疗时代……"患者是谁"决定治疗方式

转移性大肠癌治疗领域近期最大的变化,是反映每位患者不同基因特征的精准医疗。

过去,大多数患者接受相同的化疗方案;如今则需先分析RAS/BRAF突变、MSI/MMR状态、HER2扩增、NTRK融合基因等多种生物标志物,再确定治疗策略。

西妥昔单抗同样并非适用于所有患者的治疗药物。它是在RAS野生型转移性大肠癌中疗效得到证实的代表性EGFR靶向治疗药物。近期通过BREAKWATER研究,西妥昔单抗在BRAF V600E突变患者中也展现出新的联合治疗可能性,进一步拓宽了适用范围。

金正恩教授表示:"近期的真实世界数据研究已不仅限于确认某一药物的疗效,而是整合多种临床及分子生物学信息,寻找每位患者的最佳治疗策略与治疗顺序。""在韩国,随着NGS检测纳入医保范围扩大,国立癌症中心、首尔峨山医院等主要机构正积极开展基于真实诊疗数据(包括西妥昔单抗在内)的研究,以寻找最佳治疗顺序。"

■ 大肠癌日趋年轻化,筛查年龄也应随之调整

金正恩教授表示,她在诊室中最常强调的一点就是"4期不等于晚期"。

4期仅代表癌症已扩散至其他器官,并不意味着生命的最后阶段。尤其转移性大肠癌通过长期药物治疗控制病情,或缩小肿瘤后实现手术的病例并不少见。

近年来,全球50岁以下年轻大肠癌患者持续增加。韩国与澳大利亚一同被列为年轻大肠癌发病率较高的国家,尤其50岁以下患者比例达到每10万人12.9人,居世界最高水平。韩国50岁以下大肠癌发病率为14.3%,仅次于澳大利亚、美国、新西兰,处于较高水平。

她还指出,减少转移性大肠癌最现实的方案是扩大国家筛查体系。鉴于近来50岁以下年轻大肠癌患者持续增加,应降低筛查起始年龄,并提高结肠镜检查的可及性。

金正恩教授表示:"美国已将大肠癌筛查推荐年龄下调至45岁,日本也在朝同一方向调整。""韩国若能降低筛查年龄并提高受检率,将是降低大肠癌死亡率最有效的方法。"