[Bác sĩ giỏi giải đáp bệnh từ A đến Z] Ung thư đại tràng giai đoạn 4 vẫn có thể phẫu thuật... Cetuximab mở rộng 'cơ hội chữa khỏi'

< Sau đại dịch COVID-19, sự quan tâm đến sức khỏe đã tăng lên đáng kể. Vấn đề là khi các kênh thông tin trở nên đa dạng, những thông tin sức khỏe thiếu kiểm chứng đang làm mờ nhận thức của người dân. Vì vậy, Health Kyunghyang lựa chọn các bác sĩ giỏi dựa trên số lượng bài báo khoa học đạt chuẩn SCIE, thành tích giải thưởng, hoạt động học thuật..., và triển khai loạt bài "Bác sĩ giỏi giải đáp bệnh từ A đến Z" nhằm tìm hiểu chính xác về từng bệnh thông qua các ca điều trị đa chuyên khoa thực tế.>

Ung thư đại tràng là loại ung thư phổ biến thứ ba tại Hàn Quốc, sau ung thư tuyến giáp và ung thư phổi. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, tỷ lệ chữa khỏi có thể đạt trên 90%, cho thấy hiệu quả điều trị rất tốt. Vấn đề là bệnh gần như không có triệu chứng ở giai đoạn đầu — thực tế khoảng 25% bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu khi bệnh đã ở giai đoạn 4, di căn đến các cơ quan khác như gan hoặc phổi.

Tuy nhiên, điều trị ung thư đại tràng di căn đang thay đổi nhanh chóng. Trước đây, hóa trị chủ yếu tập trung vào việc kéo dài sự sống, nhưng hiện nay mục tiêu mới là 'điều trị chuyển đổi' — thu nhỏ khối u đủ để có thể phẫu thuật. Đặc biệt, ở bệnh nhân ung thư đại tràng di căn loại RAS hoang dã (RAS wild-type), thuốc điều trị đích EGFR cetuximab đang mở rộng cơ hội phẫu thuật nhờ khả năng thu nhỏ khối u nhanh chóng, làm thay đổi mô hình điều trị. Chúng tôi đã gặp GS. Kim Jeong Eun, khoa Ung bướu nội khoa, Bệnh viện Asan Seoul, để tìm hiểu về những thay đổi trong điều trị ung thư đại tràng di căn cùng một ca bệnh thực tế.

■ Tình trạng bệnh nhân khi đó

Một bệnh nhân nam 55 tuổi, tạm gọi là ông Kim, đến bệnh viện vì đau vùng bụng trên bên phải. Kết quả xét nghiệm cho thấy ông bị ung thư đại tràng lên và đã di căn tới hai phần ba lá gan. Vào thời điểm đó, phạm vi di căn gan quá lớn nên phẫu thuật gần như không khả thi. Nhưng đội ngũ y tế không từ bỏ. Thông qua hội chẩn đa chuyên khoa với sự tham gia của khoa ung bướu nội khoa, ngoại gan mật tụy và chẩn đoán hình ảnh, họ quyết định thu nhỏ khối u trước, sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

GS. Kim Jeong Eun cho biết: "Khác với các loại ung thư khác, ung thư đại tràng là một trong những loại ung thư tiêu biểu có thể kỳ vọng chữa khỏi ngay cả khi đã di căn, miễn là có thể cắt bỏ hoàn toàn tất cả các tổn thương." "Điều quan trọng không phải là chỉ tìm những bệnh nhân có thể phẫu thuật ngay từ đầu, mà là thông qua hội chẩn đa chuyên khoa để xác định cách đưa bệnh nhân đến trạng thái có thể phẫu thuật."

■ Quá trình điều trị

Kết quả xét nghiệm gene xác nhận bệnh nhân thuộc loại ung thư đại tràng di căn RAS hoang dã. Để thu nhỏ khối u nhanh nhất có thể và tăng khả năng phẫu thuật, đội ngũ y tế bắt đầu phác đồ phối hợp cetuximab và FOLFIRI (irinotecan, 5-fluorouracil và leucovorin). Khoảng 4 tháng sau, hình ảnh chụp cho thấy khối u đã thu nhỏ hơn 60%. Sau khi hội chẩn đa chuyên khoa đánh giá lại, bệnh nhân đã có thể phẫu thuật cắt bỏ đồng thời khối u nguyên phát và các tổn thương di căn gan.

GS. Kim Jeong Eun giải thích: "Yếu tố then chốt trong điều trị ung thư đại tràng di căn không chỉ đơn thuần là thu nhỏ khối u, mà là đưa bệnh nhân đến 'trạng thái có thể phẫu thuật'." "Cetuximab đóng vai trò quan trọng trong điều trị chuyển đổi nhờ tỷ lệ đáp ứng khối u cao và khả năng thu nhỏ khối u nhanh."

Thực tế, cetuximab là thuốc điều trị đích EGFR đã được sử dụng làm lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị bước một cho ung thư đại tràng di căn suốt gần 20 năm qua. Đặc biệt ở bệnh nhân RAS hoang dã, hiệu quả kéo dài thời gian sống và thu nhỏ khối u nhanh đã được xác nhận nhiều lần, và gần đây trở thành phương pháp điều trị dựa trên dấu ấn sinh học tiêu biểu trong thời đại y học chính xác.

GS. Kim Jeong Eun cho biết: "Trước đây khái niệm về dấu ấn sinh học chưa rõ ràng, nhưng hiện nay có thể sàng lọc bệnh nhân có khả năng đáp ứng điều trị tốt thông qua tình trạng đột biến RAS." "Khi việc sàng lọc bệnh nhân chính xác hơn, giá trị lâm sàng của cetuximab cũng trở nên rõ ràng hơn."

■ Tình trạng bệnh nhân hiện tại

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị hóa trị bổ sung. Trong quá trình theo dõi, phát hiện một tổn thương di căn gan nhỏ nhưng đã được cắt bỏ và tiếp tục điều trị. Đến nay, khoảng 9 năm kể từ khi chẩn đoán ban đầu, bệnh nhân vẫn ổn định và không tái phát.

■ Vì sao phẫu thuật vẫn là chiến lược điều trị ngay cả ở ung thư đại tràng giai đoạn 4

Chiến lược điều trị ung thư đại tràng thay đổi tùy theo vị trí phát bệnh. Với ung thư đại tràng (colon), vị trí không ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, nhưng với ung thư trực tràng, khoảng cách đến hậu môn quyết định phạm vi phẫu thuật và việc có cần xạ trị hay không. Ngoài ra, ung thư đại tràng bên phải thường biểu hiện triệu chứng muộn hơn nên tiên lượng được cho là kém thuận lợi hơn so với bên trái.

Điểm khác biệt lớn nhất của ung thư đại tràng so với các khối u đặc khác là ngay cả ở giai đoạn 4 vẫn có thể kỳ vọng chữa khỏi thông qua phẫu thuật. Nếu cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương di căn ở gan hoặc phổi, bệnh nhân không chỉ có thể sống lâu dài mà một số trường hợp còn có thể chữa khỏi hoàn toàn. Do đặc điểm máu từ ruột đi qua tĩnh mạch cửa đến gan, di căn của ung thư đại tràng trong một số trường hợp tương đối giới hạn, tạo cơ hội cho phẫu thuật.

Tất nhiên, không phải mọi bệnh nhân ung thư đại tràng di căn đều là đối tượng phẫu thuật. Việc có phẫu thuật hay không được quyết định dựa trên đánh giá tổng hợp vị trí, kích thước, số lượng và mức độ xâm lấn của tổn thương di căn. Với di căn gan, MRI được dùng để xác định tổn thương và thể tích gan còn lại; với di căn phổi, khả năng cắt bỏ được đánh giá dựa trên số lượng, phân bố và vị trí tổn thương. Quá trình này đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa ung bướu nội khoa, ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh.

GS. Kim Jeong Eun cho biết: "Vì ung thư đại tràng khó có thể chữa khỏi chỉ bằng điều trị thuốc, nguyên tắc là nên tích cực cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ nếu bệnh nhân đủ điều kiện." "Gần đây, nghiên cứu về ghép gan cho bệnh nhân di căn gan cũng đang được triển khai, cho thấy phạm vi điều trị phẫu thuật đang dần được mở rộng."

■ Thời đại y học chính xác... "Bệnh nhân là ai" sẽ quyết định phương pháp điều trị

Thay đổi lớn nhất gần đây trong điều trị ung thư đại tràng di căn là y học chính xác phản ánh đặc điểm gene riêng của từng bệnh nhân.

Trước đây, hầu hết bệnh nhân được áp dụng cùng một phác đồ hóa trị. Hiện nay, chiến lược điều trị được quyết định sau khi phân tích nhiều dấu ấn sinh học khác nhau như đột biến RAS/BRAF, tình trạng MSI/MMR, khuếch đại HER2, gen dung hợp NTRK.

Cetuximab cũng không phải là thuốc dùng cho mọi bệnh nhân. Đây là thuốc điều trị đích EGFR tiêu biểu đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân ung thư đại tràng di căn loại RAS hoang dã. Gần đây, nghiên cứu BREAKWATER đã mở ra khả năng phối hợp điều trị mới ngay cả ở bệnh nhân mang đột biến BRAF V600E, mở rộng phạm vi ứng dụng của thuốc.

GS. Kim Jeong Eun cho biết: "Các nghiên cứu dữ liệu thực tế (real-world data) gần đây không chỉ dừng lại ở việc xác nhận hiệu quả của một loại thuốc cụ thể, mà đang phát triển theo hướng tích hợp nhiều thông tin lâm sàng và sinh học phân tử để tìm ra chiến lược và trình tự điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân." "Tại Hàn Quốc, nhờ việc mở rộng bảo hiểm cho xét nghiệm NGS, các nghiên cứu phân tích dữ liệu điều trị thực tế bao gồm cetuximab đang được triển khai tích cực tại các cơ sở lớn như Trung tâm Ung thư Quốc gia và Bệnh viện Asan Seoul nhằm tìm ra trình tự điều trị tối ưu."

■ Ung thư đại tràng ngày càng trẻ hóa, độ tuổi tầm soát cũng cần thay đổi

GS. Kim Jeong Eun cho biết một trong những điều bà thường giải thích nhất tại phòng khám là "giai đoạn 4 khác với giai đoạn cuối."

Giai đoạn 4 chỉ có nghĩa là ung thư đã di căn sang cơ quan khác, chứ không đồng nghĩa với giai đoạn cuối cùng của cuộc đời. Đặc biệt, ung thư đại tràng di căn không hiếm trường hợp được kiểm soát bằng điều trị thuốc lâu dài, hoặc thu nhỏ khối u đủ để tiến hành phẫu thuật.

Gần đây, số bệnh nhân ung thư đại tràng dưới 50 tuổi đang gia tăng trên toàn thế giới. Hàn Quốc cùng với Úc được xem là quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở người trẻ cao, đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân dưới 50 tuổi đạt 12,9 người trên 100.000 dân, thuộc nhóm cao nhất thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở người dưới 50 tuổi tại Hàn Quốc cũng ở mức 14,3%, cao thứ tư sau Úc, Mỹ và New Zealand.

Bà cũng cho rằng giải pháp thực tế nhất để giảm ung thư đại tràng di căn là mở rộng chương trình tầm soát quốc gia. Vì số ca ung thư đại tràng ở người trẻ dưới 50 tuổi đang tiếp tục gia tăng, cần hạ độ tuổi bắt đầu tầm soát và tăng khả năng tiếp cận nội soi đại tràng.

GS. Kim Jeong Eun cho biết: "Mỹ đã hạ độ tuổi khuyến nghị tầm soát ung thư đại tràng xuống 45 tuổi, Nhật Bản cũng đang có xu hướng tương tự." "Việc hạ độ tuổi tầm soát và nâng cao tỷ lệ tham gia khám sàng lọc tại Hàn Quốc cũng sẽ là cách hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại tràng."