【宋相镐博士 重新行走的髋关节故事】股骨头缺血性坏死，早发现能避免人工关节手术吗？

这是笔者在为股骨头缺血性坏死、即将接受全髋关节置换术的年轻患者诊疗时经常听到的问题。在正值工作与运动黄金期的年纪听到"人工关节"这几个字，想方设法保住自己关节的心情不难理解。

先说结论：确实有患者能通过早期发现避免或推迟人工关节手术。 但早期发现并不意味着所有患者都能避免手术。 早期诊断真正的价值在于在股骨头塌陷之前，赢得判断进展风险、选择合适治疗方案的时间。

股骨头缺血性坏死是股骨头血流受阻、导致骨细胞死亡的疾病。人们常形容为"骨头腐烂"，但更准确地说，它更接近"骨头的梗死"。起初股骨头的形状仍能维持，但一旦关节面下已经变弱的骨骼无法承受负荷，就会出现软骨下骨折，随后股骨头逐渐塌陷。

X光片上呈新月形阴影的"crescent sign（新月征）"，正是这一软骨下骨折的表现。研究股骨头骨坏死的国际学术组织ARCO（Association Research Circulation Osseous）在划分分期时，将是否出现软骨下骨折或塌陷作为重要标准：若二者均未出现，为II期；若出现其中之一，则为III期。也就是说，新月征并非单纯的影像学表现，而是结构性塌陷已经开始的信号。

病变初期，X光片可能仍显示正常，因此磁共振成像（以下简称MRI）的结果就显得尤为重要。MRI有助于在股骨头塌陷之前发现坏死，并确认病灶的大小、位置及骨髓水肿等情况。一般而言，病灶较小且位于内侧时，进展风险较低；若病灶较大并累及外侧负重区域，则风险较高。

但长期诊治真实患者后就会发现，仅凭病灶大小和位置，并不能完美预测一个人未来的走向。有些患者在塌陷前就已发现，却在数月内迅速进展，最终接受了人工关节手术；而也有患者一侧手术后，即使每年通过X光确认对侧骨坏死的存在，十年、十五年间几乎没有变化。进展风险可以预测，但无法精确掌握某一位患者的"时间表"。

此外，这种疾病并不少见地会同时出现在双侧髋关节。做完一侧手术并不意味着结束。笔者在为术后定期复诊的患者诊疗时，不仅会检查手术一侧的关节，也会同时确认对侧情况。尤其是若对侧已确认存在骨坏死，长期随访就显得格外重要。

对于塌陷前经过筛选的部分患者，可以考虑髓芯减压术。尤其是伴有骨髓水肿和严重疼痛的患者，部分人疼痛会有所减轻。但疼痛缓解与阻止股骨头塌陷并不是同一回事。 目前尚没有任何治疗方法能让已经坏死的骨骼恢复正常，也无法保证在所有患者身上都能确实阻止塌陷。

相反，一旦出现新月征、股骨头已经塌陷，导致行走困难、日常生活受到严重限制，关节保留手术的效果就会变得极不确定。在这一阶段，全髋关节置换术是在缓解疼痛和恢复功能方面最具可预测性的治疗方式。

归根结底，早期诊断的目的并不是尽快手术。它的意义在于：让可以观察的患者避免不必要的手术，让适合保守治疗的患者不错过合适的时机，也让关节已经塌陷的患者不至于过度拖延人工关节手术。

在股骨头塌陷之前，为患者争取到做出最恰当选择的时间，这正是早期诊断最大的意义所在。

<文 宋相镐（Wellton医院院长）| 整理 Health Kyunghyang 记者 张仁善>